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医疗保险、生育保险待遇审核与支付
2012-03-12 09:46

、医疗保险待遇审核与支付

1、就医登记

就医登记包括住院登记(含家庭病床住院登记)、门诊特殊病登记、转诊转院登记和异地安置就医登记。

(1)住院登记

参保患者可在实现住院联网结算的定点医疗机构直接办理住院登记。在非联网结算定点医院住院或因特殊原因没有在网上办理住院登记的参保患者,应持定点医疗机构开具的住院证,本人身份证明,本人医疗保险证、卡,在住院后的5天之内,到所在区(县)的社会保险经办机构办理住院登记手续。

在社区医院办理家庭病床住院的参保患者,应持本人身份证明、住院证、医疗保险证、卡,既往就诊记录及检查结果,到具备设立家庭病床资格的定点社区医疗机构办理住院登记手续。办理家床住院的参保患者需同时具备以下两个条件:一是60岁(含)以上,行动不便的;二是患以下疾病,病情稳定但需继续治疗的:(1)糖尿病伴有冠心病等严重合并症;(2)脑血管意外及其后遗症、慢性肾病;(3)肝硬化伴腹水或有其它严重合并症;(4)恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病;(5)脑血管病导致偏瘫。

2)门诊特殊病登记

城镇职工基本医疗保险的门诊特殊病种包括肾透析治疗,肾移植术后抗排异治疗;癌症放疗、化疗、镇痛治疗;糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病;血友病;肝移植术后抗排异治疗。城镇居民基本医疗保险的门诊特殊病种包括以上病种以及癫痫、慢性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血。

参保人员患门特病后,应到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断医院申请办理门特病登记。参保人员到医院医保科申领《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》,选定治疗医院后(可在门特联网医院中选择一、二、三级综合医院及专科医院各一家),持《审批表》、《医保证》和《医保卡》到相关诊疗科室,由指定诊断医师确诊并填写《审批表》,经医保科复核后将登记信息上传,经社保中心确认后,参保患者须到选定医院就诊方可享受门特病联网结算待遇。

异地安置人员需到所在区(县)社会保险经办机构办理门特病登记,须提供选定的二级以上(含二级)安置地医院出具的诊断证明和相关材料,填写《审批表》,到对应医院就诊。

3)转诊转院就医登记

参保人员在本市转诊转院的,由转出医院开具本次住院的费用证明,到转入医院办理住院手续。参保人员需转往外埠住院就医的,由转诊转院责任医院开具《转诊转院审批表》,社保经办机构批准后方可转出。转外医院限定为北京协和医院(疑难病症)、北京阜外医院(心、胸外科)、北京友谊医院(肾病)三家医院,因特殊情况需转到其他医院的,须经市劳动保障行政部门审批后,方可办理转诊转院登记手续。转外就医患者在原有自负比例基础上提高5%。

4)异地安置人员登记

对异地安置和长期派驻异地工作的参保人员,由参保单位将人员名单和选定的医院名称报所在区(县)社会保险经办机构备案,在选定医院发生的医疗费用按本市基本医疗保险的有关规定结算。

2、费用申报

联网定点医疗机构和定点零售药店将参保人员发生的医疗费用明细,通过网络申报至社保经办机构;全额垫付的医疗费用通过单位申报至社保经办机构,申报材料包括全部票据、费用明细、处方、病历或医嘱复印件、就诊记录、相关检查结果等。

3、审核支付

社保经办机构根据基本医疗保险政策和规定,依照基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准和医疗服务协议及医保审核规范的具体要求对医疗费用进行审核支付。联网结算的医疗费用由社保中心通过银行直接拨付到定点医疗机构和定点零售药店,个人垫付的医疗费用由社保中心通过银行拨付给个人。

、生育保险待遇审核与支付

1、生育登记

(1)妊娠登记。已婚参保女职工应于怀孕后10周内,本市定点医院开具《妊娠诊断证明》10日内(长期派驻异地参保职工于当地定点医院开具《妊娠诊断证明》20日内),由本人或委托他人到所在区(县)社会保险经办机构办理妊娠登记。

(2)计划生育手术并发症登记。用人单位携带计划生育手术并发症鉴定机构相关证明,到所在区(县)社会保险经办机构办理计划生育手术并发症登记。

(3)住院。参保人员持本人身份证明在生育保险联网医院可直接办理住院登记,在非联网医院住院,由参保人员先行垫付医疗费,再由参保单位报所在区(县)社会保险经办机构办理“其他住院”登记。

(4)异地就医登记。异地就医的参保职工应于参保首月或派驻异地当月,由用人单位负责到所在区(县)社会保险经办机构办理异地就医登记手续。异地就医参保职工在当地定点医院住院就医,应在住院后10日内,由其委托代理人到所在区(县)的社会保险经办机构办理住院登记手续。

2、费用申报

参保人员在联网定点医疗机构发生的生育医疗费用,由定点医疗机构通过网上申报至社保经办机构;参保人员在未联网定点医疗机构发生的生育医疗费用,由参保单位向社保经办机构申报。

3、审核支付

支付标准进行审核;对属于按项目付费的,依据有关药品目录、诊疗项目目录、服务设施标准进行审核;对申报的生育津贴,依据规定审核计发基数和享受天数计算。联网结算的医疗费用由社保中心通过银行直接拨付到定点医疗机构和定点零售药店,个人垫付的医疗费用由社保中心通过银行拨付到单位或个人。

 

发布时间:2009-03-12

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